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1 | |||||||||||||||||||||||||||
2 | Colorado State Drug Assistance Program Description of Medication Formularies | by brand name Updated Sept. 18, 2018 (please discard / remove previous versions) | ||||||||||||||||||||||||||
3 | |||||||||||||||||||||||||||
4 | THE STANDARD COLORADO ADAP FORMULARY (by brand name) | ||||||||||||||||||||||||||
5 | HIV-SPECIFIC MEDICATIONS | ||||||||||||||||||||||||||
6 | Brand Name | Generic Name | Brief Description of Category | Prior authorization? | |||||||||||||||||||||||
7 | Aptivus | Tipranivir | PI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
8 | Atripla | Emtricitabine/Tenofovir/Efavirenz | COMB ANTIRETROVIRAL - NRTI, NNRTI | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
9 | Cimduo | Lamivudine/Tenofovir disoproxil fumarate | COMB ANTIRETROVIRAL NRTI | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
10 | Combivir | Zidovudine/Lamivudine | COMB ANTIRETROVIRAL - NRTI | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
11 | Complera | Emtricitabine, rilpivirine, and tenofovir | COMB ANTIRETROVIRAL - NRTI, NNRTI | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
12 | Crixivan | Indinavir | PI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
13 | Descovy | Emtricitabine/tenofovir alafenamide | COMB ANTIRETROVIRAL- NRTI | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
14 | Edurant | Rilpivirine | NNRTI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
15 | Emtriva | Emtricitabine (FTC) | NRTI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
16 | Epivir | Lamivudine (3TC) | NRTI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
17 | Epzicom | Abacavir/Lamivudine | COMB ANTIRETROVIRAL - NRTI | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
18 | Evotaz | Atazanavir/ Cobicistat | COMB ANTIRETROVIRAL (PI, CYP3A INHIBITOR) | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
19 | Fuzeon | Enfuvirtide (T-20) | FI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
20 | Genvoya | Elvitegr/COBICIST/EMTRIC/TENOF ALAF | COMB ANTIRETROVIRAL (INSTI, NRTI, CYP3A INH) | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
21 | Intelence | Etravirine | NNRTI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
22 | Invirase | Saquinavir Mesylate | PI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
23 | Isentress | Raltegravir | INTEGRASE STRAND TRANSFER INHIBITOR (INSTI) | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
24 | Isentress XR | Raltegravir | INTEGRASE STRAND TRANSFER INHIBITOR (INSTI) | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
25 | Juluca | Dolutegravir/ rilpivirine | 2 MEDICATION COMB ARV (INSTI; NNRTI, PI) | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
26 | Kaletra | Lopinavir/Ritonavir | COMB ANTIRETROVIRAL (PI, CYP3A INHIBITOR) | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
27 | Levixa | Fosamprenavir | PI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
28 | Norvir | Ritonavir | PI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
29 | Odefsey | Emtricitabine, rilpivirine, and tenofovir alaf. | COMB ANTIRETROVIRAL - NRTI, NNRTI | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
30 | Prezcobix | Darunavir /Cobicistat | COMB ANTIRETROVIRAL (PI, CYP3A INHIBITOR) | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
31 | Prezista | Darunavir | PI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
32 | Rescriptor | Delaviradine | NNRTI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
33 | Retrovir | Zidovudine (AZT) | NRTI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
34 | Reyataz | Atazanavir | PI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
35 | Selzentry | Maraviroc | EI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
36 | Stribild | ELVITEGR/Cobisist/Emtiric/Tenof | COMB ANTIRETROVIRAL (INSTI, NRTI, CYP3A INH) | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
37 | Sustiva | Efavirenz | NNRTI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
38 | Symfi Lo | Efavirenz/Lamivudine/Tenofovir Disoproxil Fumarate | NNRTI & NNRTI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
39 | Symtuza | Cobicistat, Duranuvir, Emtricitabine, Tenofovir Alafenamide | PI - CYP3A inhibitor, NRTI (2) | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
40 | Tivicay | Dolutegravir | INTEGRASE STRAND TRANSFER INHIBITOR (INSTI) | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
41 | Triumeq | Abacavir/Dolutegravir/Lamivudine | COMBINATION ANTIRETROVIRAL (INSTI, NRTI) | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
42 | Trizivir | Zidovudine/Lamivudine/Abacavir | COMB ANTIRETROVIRAL - NRTI | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
43 | Trogarzo | Ibalizumab | HIV INHIBITOR - BIOLOGIC - Monoclonal Antibodies | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
44 | Truvada | Emtricitabine/Tenofovir | COMB ANTIRETROVIRAL - NRTI | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
45 | Tybost | Cobicistat | CYP3A INHIBITOR | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
46 | Vemlidy | Tenofovir alafenamide | Off-label indication | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
47 | Videx | Didanosine (ddI) | NRTI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
48 | Videx EC | Didanosine EC | NRTI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
49 | Viracept | Nelfinavir | PI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
50 | Viramune | Nevirapine | NNRTI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
51 | Viramune XR | Nevirapine | NNRTI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
52 | Viread | Tenofovir | NRTI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
53 | Vitekta | Elvitagravir | INSTI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
54 | Zerit | Stavudine (d4T) | NRTI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
55 | Ziagen | Abacavir | NRTI - ANTIRETROVIRAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
56 | OTHER COVERED MEDICATIONS | ||||||||||||||||||||||||||
57 | Brand Name | Generic Name | Brief Description of Category | Prior authorization? | |||||||||||||||||||||||
58 | Abilify | Aripiprazole | PSYCHOTROPIC MEDICATIONS | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
59 | Aldactone | Spironolactone | Hormonal Treatment | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
60 | Alesse | Aviane and Generics | CONTRACEPTIVES | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
61 | Alinia | Nitazoxanide | ANTIPROTOZOAL DRUGS,MISCELLANEOUS | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
62 | Amoxil | Amoxicillin | ANTIBIOTIC | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
63 | Antabuse | Disulfiram | TREATMENT FOR CHRONIC ALCOHOLISM | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
64 | Aranesp | Darbepoetin alfa | ERYTHROPOIESIS STIMULATING | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
65 | Avelox, Moxeza, Vigamox | Moxifloxacin | ANTIBIOTIC | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
66 | Avodart | Dutasteride | Hormonal Treatment | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
67 | Baraclude | Entecavir | HEPATITIS B TREATMENT | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
68 | Biaxin | Clarithromycin | OPPORTINISTIC INFECTION MEDICATIONS | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
69 | Campral | Acamprosate Calcium | Tx for post-withdrawal alcohol dependence | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
70 | Celexa | Citalopram | ANTIDEPRESSANT | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
71 | Chantix | Varenicline | SMOKING DETERRENT | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
72 | Cipro, Proquin | Ciprofloxacin | ANTIBIOTIC, ANTIBACTERIAL | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
73 | Cleocin | Clindamycin | OPPORTINISTIC INFECTION MEDICATIONS | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
74 | Copegus,Rebetol | Ribavirin | HEPATITIS C TREATMENT | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
75 | Cozaar | Losartan | ANTIHYPERTENSIVES | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
76 | Crestor | Rosuvastatin | ANTIHYPERLIPIDEMIC | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
77 | Cymbalta | Duloxetine | ANTIDEPRESSANT | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
78 | Cytovene | Gancyclovir | OPPORTINISTIC INFECTION MEDICATIONS | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
79 | Daklinza** | Daclatasvir | HEPATITIS C TREATMENT | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
80 | Dapsone | Dapsone | OPPORTINISTIC INFECTION MEDICATIONS | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
81 | Daraprim | Pyrimethamine | OPPORTINISTIC INFECTION MEDICATIONS | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
82 | Delestrogen | Estradiol Vlareate | Hormonal Treatment | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
83 | Depa-Estradiol | Estradiol Cypionalte | Hormonal Treatment | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
84 | Depakote | Divalproex sodium | ANTICONVULSANTS | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
85 | Dupixent | Dupilumab | Severe atopic dermatitis injection | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
86 | Diflucan | Fluconazole | OPPORTINISTIC INFECTION MEDICATIONS | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
87 | Effexor | Venlafaxine | ANTIDEPRESSANT | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
88 | Elavil | Amitriptyline | ANTIDEPRESSANT | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
89 | Egrifta | Tesamorelin for injections | Reduction of excess abdominal fat | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
90 | Epclusa** | Aofosbuvir, Velpatasvir (with ribavirin) | HEPATITIS C TREATMENT | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
91 | Ergocalciferol | Ergocalciferol (Vitamin D capusule) | VITAMIN DEFICIENCY ANTIHYPOPARATHYROID | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
92 | Estrace | Estradiol | Hormonal Treatment | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
93 | Eulexin | Flutamine | Hormonal Treatment | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
94 | Evizio | Naloxone autoinjection | OPIOID OVERDOSE TREATMENT | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
95 | Famvir | Famciclovir | OPPORTINISTIC INFECTION MEDICATIONS | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
96 | Farxiga | Dapagliflozin | TREATMENT for TYPE 2 DIABETES | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
97 | Flagyl | Metronidazole | ANTIPROTOZOAL DRUGS,MISCELLANEOUS | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
98 | Foscavir | Foscarnet | OPPORTINISTIC INFECTION MEDICATIONS | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
99 | Fungizone | Amphotericin Injection | OPPORTINISTIC INFECTION MEDICATIONS | No prior authorization | |||||||||||||||||||||||
100 | Geodon | Ziprasidone | PSYCHOTROPIC MEDICATIONS | No prior authorization |