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「CKD対策協力医」登録フォーム
千葉県医師会による「CKD対策協力医」登録フォームです。
★ 注意:千葉県医師会会員に限ります。
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登録医療機関名 *
登録医氏名(漢字) *
登録医氏名(フリガナ) *
▼ 登録要件について
※ 入江会長挨拶動画・WEB講習動画①〜④を視聴し、下記(ア,イ,ウ)3つの登録要件に賛同いただくことで登録となります。
下記より完了・承諾した項目をクリックしてください。
千葉県医師会 会員ですか? *
Required
入江会長挨拶動画を視聴されましたか? *
※ WEB講習動画 入江会長挨拶動画を視聴された方は、下記チェックボックスをクリックしてください。
Required
WEB講習動画①(日比野 久美子 先生)を視聴されましたか? *
Required
WEB講習動画②(淺沼 克彦 先生)を視聴されましたか? *
Required
WEB講習動画③(今澤 俊之 先生)を視聴されましたか? *
Required
WEB講習動画④(寺脇 博之 先生)を視聴されましたか? *
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登録要件「(ア)健診結果に基づき実施すべき検査を行う」に承諾いただけましたか? *
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登録要件「(イ)腎臓専門医紹介基準に則り対応を行う」に承諾いただけましたか? *
Required
登録要件「(ウ)CKDシール活用促進へ協力する」に承諾いただけましたか? *
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