JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
クーリング・オフのお申し出
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
契約者のお名前（例：ひまわり太郎）
*
Your answer
（契約者が未成年の場合は必須）親権者または後見人のお名前（例：ひまわり花子）
Your answer
契約者の生年月日 ※西暦８桁で入力してください（半角）
*
（例）1990年4月1日生まれの場合⇒ 19900401
Your answer
郵便番号（例：1638626）
*
Your answer
住所（例：○○県○○市○○町○－○－○）
*
Your answer
申込番号または証券番号（例：123X1234567 または A1234-123）
*
Your answer
ご返金先口座
入金状況により保険料の返金がある場合がございます。その際の返金先口座をご入力ください。
金融機関名（○○銀行）
*
Your answer
本支店名（ゆうちょ銀行の場合は記号）
*
Your answer
預金種目
*
普通（総合）またはゆうちょ銀行
当座
口座番号
*
Your answer
口座名義人
*
Your answer
申込を撤回する場合は、チェックボックスをチェックしてください。
*
保険契約の申込を撤回します。
Required
送信ボタンを押して、以下の画像が表示されれば、受付完了です。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 損害保険ジャパン株式会社.
Report Abuse
Forms
