クーリング・オフのお申し出
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契約者のお名前(例:ひまわり太郎) *
(契約者が未成年の場合は必須)親権者または後見人のお名前(例:ひまわり花子)
契約者の生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
郵便番号(例:1638626) *
住所(例:○○県○○市○○町○-○-○) *
申込番号または証券番号(例:123X1234567 または A1234-123) *
ご返金先口座
入金状況により保険料の返金がある場合がございます。その際の返金先口座をご入力ください。
金融機関名(○○銀行) *
本支店名(ゆうちょ銀行の場合は記号) *
預金種目 *
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口座名義人 *
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